Boje v rakúskom zdravotníctve (1)

Zaregistrujte sa do nášho newsletteru. Raz mesačne dostanete prehľad nových článkov, informácie z kuchyne o tom, čo sa chystá, rôzne komentáre a zaujímavé tipy.

Jednou z najúspešnejších akcií pracujúcich na Slovensku bolo hromadné podávanie výpovedí v nemocniciach v roku 2011. Lekári si ním vybojovali výrazné zvýšenie miezd a zastavili pripravovanú transformáciu nemocníc na akciové spoločnosti. Dejiskom podobných pohybov sú však zdravotnícke systémy po celom svete. V roku 2015 štrajkovali opatrovatelia a opatrovateľky v najväčšej berlínskej nemocnici Charité.¹ Zhruba pred rokom, na jar 2016, viackrát výstražne štrajkovali britskí lekári. Ďalšie štrajky a protesty opatrovateliek, lekárov a pomocného personálu sa v roku 2016 konali aj v Grécku, Čile, Turecku či na Kanárskych ostrovoch.

Celkom nedávno, na jeseň a v zime minulého roka, vyšli do ulíc aj lekári u našich susedov, v Rakúsku. V prvej časti tohto článku priblížime fungovanie rakúskeho zdravotníckeho systému a jeho aktuálny vývoj. Ten sa týka aj slovenských pracujúcich. Reakciou na starnutie rakúskeho obyvateľstva totiž bolo rozšírenie sektora domácej opatery, ktorý intenzívne využíva migrantskú pracovnú silu.

Okolo roku 2011 sa v Rakúsku vyhrotila fiškálna kríza. Začalo sa tak nové obdobie stupňovania tlaku na úspory v zdravotníctve. Tieto tendencie vedú k zhoršovaniu pracovných podmienok, k prehlbovaniu hierarchie medzi jednotlivými profesiami v systéme a k jej ďalšiemu rozširovaniu. V druhej časti článku, ktorú uverejníme o týždeň, sa bližšie pozrieme na nedávne reakcie pracujúcich na tieto pohyby. Pokúsime sa objasniť, aké boli ich príčiny, k akým výsledkom viedli, a aké mali silné či slabé miesta.

Zdravotníctvo v Rakúsku

S približne 400 000 zamestnancami a zamestnankyňami je zdravotníctvo jedným z najväčších sektorov v Rakúsku.² Podľa viacerých štatistík patrí z hľadiska kvality služieb k tým najlepším v rámci EÚ. Rakúske výdavky na zdravotníctvo prepočítané na obyvateľa tiež patria k najvyšším v Únii. Špecifikom systému je vysoký počet lekárov na obyvateľa, relatívna voľnosť pri výbere všeobecného lekára či otvorenosť voči alternatívnej medicíne, ktorá sa prejavuje vysokou mierou akceptácie homeopatie, ale aj nízkou úrovňou imunizácie obyvateľstva prostredníctvom očkovania.

Rakúske zdravotníctvo sa financuje zo spolkového rozpočtu (teda z daní) a z platieb zdravotných poisťovní (z odvodov).³ Tok financií prechádza cez spolkové ministerstvo zdravotníctva do zdravotníckych fondov jednotlivých krajov, a to podľa zákonom stanoveného prerozdeľovacieho kľúča (tzv. „Finanzausgleich“). Kraje zodpovedajú za prevádzkovanie nemocníc, poisťovne spolufinancujú krajské fondy a hradia úkony praktických lekárov.

V dôsledku federálneho zriadenia krajiny je rakúsky systém všeobecného povinného zdravotného poistenia pomerne členitý. Spolu tu funguje až 19 zdravotných poisťovní, ktoré koordinuje zastrešujúci zväz (Hauptverband). Rozdiely v hospodárení jednotlivých poisťovní sa do istej miery vyrovnávajú prostredníctvom fondov, ktoré sú na to určené. Zamestnanci súkromného sektora sú poistení v (najväčších) oblastných zdravotných poisťovniach (Gebietskrankenkassen, GKK). V každom z deviatich spolkových krajov funguje jedna GKK. Samostatne zárobkovo činné osoby a podnikatelia sú poistení v Sociálnej poisťovni podnikateľského sektora (SVA).⁴ Osobitnú poisťovňu majú aj štátni zamestnanci (BVA) a samostatne hospodáriaci poľnohospodári (SVB). Popri týchto inštitúciách ešte z historických dôvodov existuje niekoľko osobitných poisťovní pre zamestnancov železníc či veľkých priemyselných závodov.⁵ Verejné zdravotné poistenie je povinné a o výbere poisťovne nerozhoduje poistenec. Do niektorej z poisťovní ho zaradia na základe príslušnosti k hospodárskemu odvetviu. Pritom však platí, že poisťovne sa líšia rozsahom úkonov, ktoré pacientom preplácajú.

V sektore fungujú aj súkromné zdravotné poisťovne, no hradia len nadštandardné úkony. Na rozdiel od zmiešaného systému, aký funguje napríklad v Nemecku alebo na Slovensku, teda rakúske verejné zdravotníctvo nepozná odliv „rentabilnejších“, teda zdravých a lepšie zarábajúcich poistencov do súkromného sektora. Na druhej strane, administratívna náročnosť systému predstavuje pre poisťovne značnú finančnú záťaž. K ďalším diskrepanciám v poskytovaní služieb vedie aj federálna štruktúra poisťovní, čo postihuje napríklad obyvateľov, ktorí bývajú v „pohraničí“ spolkových krajov čiže na rozhraní kompetencií rôznych krajských poisťovní.

Rakúske poisťovne teda hospodária ako akési štátne podniky. Vzhľadom na rôzne reformy v ostatných dvoch desaťročiach je však presnejšie, ak ich charakterizujeme ako „pološtátne“. To však neznamená, že by ich jediným motívom bolo organizovať verejné prostriedky v záujme uspokojovania ľudských potrieb, bez ohľadu na ziskovosť.

Vo všeobecnosti platí, že ak štát alebo jeho inštitúcie intervenujú v oblasti zdravotníctva, sčasti tým reagujú na tlak pracujúcich (ktorí sa dožadujú zdravotnej starostlivosti), sčasti sledujú vyšší záujem. Je ním racionalizácia spoločenskej reprodukcie čiže procesu, prostredníctvom ktorého sa zachováva zdravé a práceschopné obyvateľstvo. To je v konečnom dôsledku aj v záujme kapitálu, hoci preto musí strpieť istú mieru regulácie či povinnosť prispievať do spoločnej kasy. Štát tak vystupuje v úlohe mediátora medzi kapitálom a triedou pracujúcich. Prostredníctvom všeobecného, povinného zdravotného poistenia poskytuje tejto triede zdravotnícke služby ako súčasť „spoločenskej mzdy“. Verejné zdravotnícke inštitúcie pomocou verejných prostriedkov (odvodov či daní) zabezpečujú služby v prijateľnej kvalite, no pritom sa vždy usilujú o hospodárnosť – o čo najnižšie náklady pri poskytovaní starostlivosti.⁶

Časť nákladov, ktorú predstavujú ceny liečiv či technického vybavenia, závisí od trhových cien. Zdravotné poisťovne či zriaďovatelia nemocníc preto môžu svoje náklady výraznejšie znížiť najmä tým, že vyžadujú úspory od zdravotníckych zariadení. Tie sa v konečnom dôsledku premietajú do starostlivosti, ktorú dostanú pacienti (z prevažnej časti trieda pracujúcich), ako aj do pracovných podmienok ľudí, ktorí sú v nich zamestnaní (a ktorí sú takisto súčasťou triedy pracujúcich).⁷

Nad vodou aj vďaka migrantkám

V Rakúsku sa začiatkom 90. rokov začali hromadiť problémy v spoločenskej reprodukcii. V dôsledku predlžovania priemernej dĺžky života (známy problém „starnúcej populácie“) prestali kapacity zdravotníckych zariadení stačiť na to, aby pokryli rastúcu potrebu po zdravotnej starostlivosti. V tejto fáze bol všeobecnou stratégiou presun časti opatery do polo-súkromnej sféry. Popri verejnom systéme zdravotnej a sociálnej opatery sa začal rozvíjať sektor nepretržitej domácej opatery, ktorý podporujú individuálne štátne príspevky pre dôchodcov a dlhodobo chorých. Tento systém využíva dostupnosť lacnejšej pracovnej sily zo zahraničia a dopĺňa chýbajúce kapacity.

Sektor domácej opatery de facto funguje na základe oddeleného trhu s migrantskou pracovnou silou. Tá pochádza najmä zo Slovenska a ďalších blízkych krajín, ktoré vstúpili do EÚ. Celkový počet domácich opatrovateliek sa v roku 2014 odhadoval na 70 000, pričom asi 30 000 z nich tvorili Slovenky.⁸ Mnohé z nich sú kvalifikované zdravotné sestry, ktoré stratili záujem pracovať za nízke mzdy v slovenských zariadeniach. Druhú početnú a rýchlo rastúcu skupinu tvoria Rumunky (27 000), s odstupom nasledujú Maďarky (4000) a Poľky (1500). Niečo vyše 2 % týchto pracovných síl má rakúske občianstvo, až 95 % tvoria ženy. Sektor domácej opatery sa ďalej rozrastá o niekoľko percent ročne.

Celý sektor spočiatku tvoril súčasť sivej ekonomiky. Oficiálne išlo o „dobrovoľníctvo“. Neskôr začali opatrovateľky zamestnávať na živnosť. Táto forma zamestnávania je pre pracujúcich s nízkym príjmom výrazne menej výhodná než trvalý pracovný pomer. Nezahŕňa totiž žiadne platené voľno, poskytuje len veľmi obmedzené zabezpečenie počas práceneschopnosti, vyznačuje sa oveľa voľnejšou reguláciou pracovných podmienok a negarantuje žiadne vianočné a letné príplatky. Hrubý plat opatrovateliek je približne 1200 až 1600 € za dvojtýždňový turnus. Z toho si 100 až 400 € strhne sprostredkovateľská agentúra. Tieto podmienky však neplatia pre všetky opatrovateľky – článok vo Wiener Zeitung uvádza príklad rumunských opatrovateliek, ktorých hrubý plat sa začína na 600 € mesačne.

Hoci od roku 2011 možno migrantské opatrovateľky aspoň teoreticky zamestnať aj na štandardný pracovný pomer, v praxi je pre ne ťažko dosiahnuteľný. Odbory, sociálna demokracia a zamestnanecké rady sa k ich záujmom a sporadicky formulovaným požiadavkám stavajú skepticky až odmietavo. Myslia národne a cítia sociálne: v prvom rade „chránia“ rakúskych pracujúcich v „štandardných“ pracovných pomeroch pred platovým dumpingom. Zároveň tým „bránia“ záujem rakúskych seniorov o to, aby bola opatera čo najlacnejšia. Opatrovateľky ako „samostatné podnikateľky“ preto v tripartite paradoxne zastupuje Rakúska hospodárska komora (WKÖ). Samozrejme, tá háji predovšetkým záujmy zamestnávateľov a pracovných agentúr.

Finančná kríza a úsporné opatrenia

V posledných rokoch sa stupňujú snahy o úspory, ktoré súvisia s rastúcim tlakom na verejný rozpočet. Rakúsky štát totiž od začiatku finančnej krízy platil (a stále platí) značné sumy z verejného rozpočtu na záchranu bankového sektora⁹ a krachujúcich koncernov. Vzniknutú dieru v rozpočte musí rozložiť na iné odvetvia. Maastrichtsské kritériá EÚ ďalej zvyšujú tlak na fiškálnu politiku spolkových krajov, ktoré sú zriaďovateľmi zdravotníckych zariadení.

Už prvé úsporné opatrenia v čase európskej rozpočtovej krízy vyvolali reakcie pracujúcich. V Hornom Rakúsku sa v rokoch 2011 a 2013 konali protesty za vyššie platy, ktoré sa skončili kompromisom. V Korutánsku a Štajersku prebehol úspešný boj proti privatizácii nemocnice LKH Graz West. Zamestnanci zdravotníctva a verejnej správy vo Viedni, v Salzburgu a Dolnom Rakúsku v roku 2012 viedli čiastočne úspešné boje proti zmrazeniu platov. Tieto zápasy prelomili dlhotrvajúce rakúske tabu, ktoré sa týka ostrejších foriem boja pracujúcich. Narušili aj hegemóniu oficiálnych odborov a viedli k nadviazaniu nových kontaktov – najmä medzi mladšími, bojovne naladenými lekármi a lekárkami. Ich výsledkom bolo aj to, že v roku 2013 vznikli nové odbory Asklepios. V Štajersku okrem toho vznikla platforma CaREvolution, ktorá má za cieľ budovať kontakty medzi bojovnými pracujúcimi v zdravotníctve naprieč všetkými profesijnými skupinami.

Súčasné snahy o zavádzanie úsporných opatrení zo strany spolkovej vlády, ktorú od roku 2007 tvorí „veľká koalícia“ konzervatívnej ÖVP a sociálnodemokratickej SPÖ, prichádzajú v období pomerne rýchleho rastu obyvateľstva Viedne a väčších miest. V posledných rokoch, najmä v dôsledku rozšírenia EÚ, rastie obyvateľstvo rakúskych miest približne o 1 – 2 % ročne. Vláda sa pokúša riešiť finančné problémy pomocou viacerých komplexných reforiem, ktorých cieľom je vyššia „flexibilnosť“ systému. Od roku 2011 tiež vstupujú do platnosti smernice EÚ z roku 2003 (ich spôsob implementácie a načasovanie sa líšia podľa spolkového kraja), podľa ktorých môžu lekári odpracovať maximálne 48 hodín týždenne. Tým sa ešte zhoršuje nedostatok personálnych a lôžkových kapacít v nemocniciach. Skrátenie pracovného času tiež pre lekárov znamená zníženie príjmov približne o tridsať percent.¹⁰

Na nedostatok personálu reaguje dlhšie plánovaná reforma zákona o zdravotnom poistení Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (GuKG).¹¹ Okrem iného zachovala a prehĺbila hierarchizáciu pracujúcich v zdravotníctve: popri doterajšej kategórii „opatrovateľ/ka“ pribudla nová kategória zamestnancov, „odborná/ý opatrovateľ/ka“ (Pflegefachassistenz). Podľa tohto modelu by odborní opatrovatelia so zdravotníckym vzdelaním mali prevziať viac kvalifikovaných úloh – napríklad podávanie liekov, odbery krvi a podobne. Tým sa má odľahčiť lekársky personál. A naopak, odborné opatrovateľky majú odbremeňovať opatrovatelia bez odbornej kvalifikácie, ktorí by mali prevziať viac administratívnych úloh.

V dokončení článku sa zameriame na akcie, ktoré rakúski zdravotníci podnikli v rokoch 2015 – 2017.

Časovo neobmedzený ostrý štrajk za zvýšenie počtu personálu odbory ver.di prerušili po desiatich dňoch a pustili sa do vyjednávaní, ktoré vzhľadom na rozsah štrajku priniesli pomerne vlažné výsledky. Napriek tomu bol boj opatrovateľského personálu Charité pozitívnou inšpiráciou aj pre pracujúcich v Rakúsku. Dodávame, že v texte často používame termíny „opatrovateľ“, resp. „opatrovateľka“ (nem. PflegeassistentIn), pod ktoré spadá aj profesia zdravotnej sestry. Vzhľadom na to, že slovenčina neumožuje jednoducho vytvárať rodovo neutrálne tvary, používame často mužský rod („lekári“, „opatrovatelia“), ale máme pritom na mysli aj ženy. ↩
Najširší odhad, ktorý zahŕňa aj administratívu, výskum či vzdelávanie, hovorí o 400 000 pracujúcich (pozri Health at a Glance: Europe 2016 – State of Health in the EU Cycle). V Rakúsku podľa Eurostatu pracuje priamo v zdravotníckych činnostiach asi 275 000 ľudí, čo je takmer 7 % všetkých zamestnaných. Ak pripočítame aj ľudí, ktorí pracujú v sociálnych službách, ide spolu o asi 10 % celkovej zamestnanosti. Na porovnanie, na Slovensku sa zdravotnícke činnosti na celkovej zamestnanosti podieľajú asi štyrmi percentami, spolu so sociálnymi službami asi siedmimi percentami. ↩
Podrobnejšie pozri gesundheit.gv.at. ↩
Sem patria aj živnostníci, ľudia pracujúci na dohodu a ďalší prekérne pracujúci. Veľkú skupinu tvoria napríklad opatrovateľky zo Slovenska a ďalších krajín východnej Európy. ↩
Napríklad oceliarní Voest Alpine, papierní Mondi, atď. ↩
Väčšina poisťovní od roku 2009 hospodári s prebytkami (v roku 2016 predstavovali asi 40 miliónov €), ktoré však slúžia na znižovanie existujúcich dlhov (asi 200 miliónov €). ↩
Viac o fungovaní zdravotníctva z triednej perspektívy a na príklade Slovenska pozri v článku „Zdravie v rukách manažérov“, ktorý v roku 2013 publikoval Blackblog.sk ↩
Pozri napr. článok v Kurier. Údaje sa však líšia. Článok novín Der Standard uvádza za rok 2014 celkový počet 70 000 opatrovateliek, z ktorých Slovenky tvorili vyše 30 000. Noviny Die Presse v roku 2015 písali o 51 000 opatrovateľkách v slobodnom povolaní, z ktorých 56 % pochádzalo zo Slovenska, 32 % z Rumunska a 5 % z Maďarska. ↩
Azda najznámejším prípadom je zoštátnenie banky, ktorá bola rakúskou dcérou koncernu Hypo Alpe Adria, v roku 2009. Rakúsky štát prevzal jej dlhy vo výške asi 19 miliárd €. Po rôznych peripetiách banka v roku 2014 zanikla. ↩
Platy lekárov sa rôznia podľa kvalifikácie a pozície. Viedenských 5500 praktických lekárov zarába približne 3500 € mesačne netto pri trvalom pracovnom pomere, vrátane trinásteho a štrnásteho platu, a pri pracovnej dobe asi 50 hodín týždenne. Lepšie platených je asi 5000 špecialistov so zhruba 5500 € mesačne. Naopak, najhoršie platených je asi 6000 nemocničných lekárov pred atestáciou s platom 2000 € netto pri až 70-hodinovom pracovnom týždni. Nastupujúce odborné opatrovateľky začínajú na 1700 € netto a na konci kariéry zarábajú okolo 2400 € netto. ↩
Pozri konečnú podobu, ktorú parlament schválil 7. júna 2016. ↩